15 mar Síndrome da Hiperestimulação Ovariana, a grande vilã dos tratamentos de FIV: saiba o que é e como evitar!

O tratamento de Fertilização in vitro (FIV) é muito seguro e com poucas complicações envolvidas. A mais temida delas é a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHO). É bem provável que você já tenha sido alertada pelo seu médico sobre ela se está querendo iniciar um tratamento de FIV.

Mas o que é essa síndrome? Como tratar? E ainda mais importante, como evitar que ela ocorra?

O que é Síndrome de Hiperestimulação Ovariana?

Como tudo na vida, escassez é ruim, excesso também, o ideal é manter o equilíbrio. Com a resposta dos ovários à estimulação não é diferente. A Síndrome da Hiperestimulação Ovariana é uma resposta exagerada dos ovários frente à estimulação ovariana por medicamentos em tratamentos de FIV. Esses medicamentos são gonadotrofinas, FSH (Hormônio Folículo-Estimulante) e LH (Hormônio Luteinizante) que estimulam a ovulação para maior eficiência do tratamento e geralmente são injetáveis (Gonal-F, Elonva, Fostimon, Menopur, Pergoveris, Rekovelle).

Durante a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana, ocorre aumento da liberação de substâncias como o VEGF (Fator de Crescimento Vascular Endotelial) que provocam aumento da permeabilidade vascular. O hormônio hCG (Gonadotrofina Coriônica Humana) parece ser o grande vilão dessa história, já que sua ação nas células dos folículos (células da granulosa) estimula maior produção de VEGF, resultando na síndrome.

Em outras palavras, quanto maior o número de folículos estimulados no tratamento de FIV (resposta exagerada), maior é a permeabilidade vascular que origina acúmulo de líquido no abdômen (ascite), nos pulmões (derrame pleural), no tórax (hidrotórax), no coração (derrame pericárdico) inchaço, trombose, insuficiência renal e, em casos muito graves, pode levar à morte.

A mortalidade devido à Síndrome de Hiperestimulação Ovariana é de 3 em 100.000 tratamentos. Pode parecer um número baixo, mas, considerando que são realizados aproximadamente 1.500.000 tratamentos de FIV por ano, cerca de 45 mulheres morrem anualmente devido a complicações graves de SHO! Aproximadamente 10% dos ciclos são cancelados devido ao risco de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana, o que acarreta em desperdício de tempo, de dinheiro, além da frustração da mulher. Mas, calma! Vamos ensinar aqui tratamentos que reduzem a praticamente zero o risco de hiperestímulo grave.

É interessante a dualidade entre o lado bom e ruim das coisas. Ao mesmo tempo que o hCG é ansiado pelas mulheres e seu valor positivo significa a concretização de um grande sonho, a gravidez, ele também pode ser um pesadelo em relação à Síndrome de Hiperestimulação Ovariana. Vamos entender onde ele é produzido e qual seu papel nesse contexto.

O que é hCG e onde é produzido?

O hCG pode ser de dois tipos: exógeno (não é produzido pelo corpo) e endógeno (produzido pelo corpo).

hCG exógeno: é o hormônio mais utilizado para maturação dos óvulos no final da estimulação ovariana na FIV, momento conhecido como trigger (gatilho) da ovulação. Ele é comercializado como medicamento: Ovidrel e Choriomon-M. É administrado de 34 a 36 horas antes da coleta de óvulos.

hCG endógeno: é produzido pelo corpo quando o embrião implanta no endométrio, sinalizando o início da gravidez. Nesse caso ele é produzido por células que darão origem à placenta e, posteriormente, pela placenta propriamente dita.

Portanto, a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana pode ser ocasionada tanto pelo hCG exógeno, conhecida como SHO precoce que se manifesta de 3-7 dias depois da aplicação de hCG quanto pelo hCG endógeno, conhecida como SHO tardia, quando se inicia a gravidez de fato, que apresenta consequências mais severas.

E então, como evitar a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana?

Para evitar que a síndrome ocorra, devemos evitar o uso do hCG exógeno (não aplicar o medicamento para maturação folicular) e do hCG endógeno, infelizmente evitando a gravidez naquele ciclo que os ovários estão hiperestimulados. A opção seria usar o agonista de GnRH e congelar todos os embriões, processo conhecido como freezer all. Confira em nosso próximo texto!

Por isso, é importante que o médico identifique possíveis fatores de risco da paciente para SHO, e a partir dessa informação, selecione o melhor protocolo de tratamento para ela, dando a segurança necessária ao casal.

FATORES DE RISCO

• Mulheres jovens, com menos de 32 anos
• Antecedente de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana
• Contagem de folículos antrais > 14
• Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)
• Hormônio Anti-Mülleriano > 3,3 ng/ml / HAM > 15 pmol/L
• Baixo peso corporal (IMC < 20kg/m²)

PROTOCOLO MAIS INDICADO PARA MULHERES QUE APRESENTAM FATORES DE RISCO

O protocolo mais indicado é de antagonista de GnRH (Orgalutran, Cetrotide) + trigger (maturação dos óvulos) com agonista de GnRH (Lupron, Gonapeptyl) + congelamento de todos os óvulos/embriões para transferência futura + abstinência sexual, já que a gravidez deve ser evitada nesse caso para que o hCG endógeno não ocasione SHO tardia.

Assim, nem o hCG endógeno nem o hCG exógeno são usados nesse protocolo, evitando a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana. Se a mulher já desenvolveu SHO durante a FIV, não há mais como evita-la, mas devemos trata-la com muito cuidado para evitar complicações.

SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA PRECOCE

A SHO precoce ocorre devido ao hCG exógeno (Ovidrel ou Choriomon-M) usado para maturação de óvulos. Ela é autolimitada e se estende em até 7 dias depois da coleta de óvulos, período de tempo que o medicamento fica agindo nos ovários. Na maioria das vezes ela é mais leve. Seus principais sintomas são:

• Inchaço
• Dor abdominal
• Náuseas e vômitos
• Cólicas, pontadas e sensação de peso no abdômen

Tratamento

Podem ser utilizados agonistas de dopamina como a Carbegolina e alimentação rica em proteínas (inclusive é indicado suplementação com Whey Protein), além de hidratação intensa com água de coco e isotônicos como Gatorade. Analgésicos podem ser utilizados para alívio dos sintomas, controlando a dor. A paciente deve se manter em repouso e realizar abstinência sexual para evitar gravidez.

Após a menstruação, os sintomas ficam mais leves e o processo inflamatório diminui.

SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA

O risco de complicações sérias nesse caso é maior. O hCG produzido pela futura placenta aumenta diariamente, aumentando os níveis de VEGF e os efeitos da síndrome, consequentemente.

Em alguns casos, é necessária internação hospitalar para monitoramento da paciente e controle hídrico como aspiração do líquido em excesso no abdômen (líquido ascítico) por ultrassom transvaginal ou paracentese e administração de heparina para prevenção de eventos trombóticos.

Além das taxas de sucesso de gravidez, a clínica de medicina reprodutiva e o médico especialista em reprodução devem se preocupar com a segurança da paciente durante o tratamento.

Lembre-se: Congelar embriões e identificar as pacientes que apresentam os fatores de risco são fundamentais para o risco praticamente nulo de hiperestímulo grave!